• „Sznury limfatyczne” w dole pachowym cz. 2

    „Sznury limfatyczne” w dole pachowym cz. 2

    • Dodano: 21 MAR 18

    „Sznury limfatyczne” w dole pachowym – jak powstają i jak często występują? Etiologia i epidemiologia AWS

    W niniejszym artykule przedstawimy naszym czytelnikom najczęstsze przyczyny i objawy towarzyszące „sznurom limfatycznym”. Spróbujemy również odpowiedzieć na pytanie czy „sznury limfatyczne” to częsty, czy raczej marginalny problem wśród pacjentów po limfadenektomii pachowej czyli po usunięciu węzłów chłonnych pachowych.
    Zacznijmy od najczęstszych objawów, które określa się mianem AWS lub „sznurów limfatycznych”. Objawiają się one najczęściej w postaci widocznych i wyczuwalnych lub niewidocznych ale wyczuwalnych, ścięgnisto podobnych struktur tkankowych, przypominających rozciągnięte płytko pod skórą „ścięgna” czy „sznury” lub „struny”. „Sznury” te, jeśli widoczne, napotyka się najczęściej centralnie pod pachą (Fot.1) z charakterystyczną, typową, współistniejącą zmarszczką


    Fot. 1 – pojedynczy „sznur limfatyczny” w dole pachowym 

    po stronie, po której usunięto węzły chłonne lub niżej w okolicy dołu łokciowego (Fot.2)


    Fot. 2 – sznury limfatyczne w dole łokciowym, uniemożliwiające pełny wyprost w stawie łokciowym

    Nieco rzadziej można zaobserwować „sznury limfatyczne” jednocześnie w dole pachowym i w dole łokciowym. Znacznie rzadziej spotyka się je jednocześnie w dole łokciowym oraz w okolicy nadgarstka i u podstawy kciuka. W literaturze spotyka się również opisy przypadków, w których wykryto sznury limfatyczne po bocznej stronie klatki piersiowej (po stronie operowanej), w okolicy piersi po stronie, po której usunięto węzły chłonne oraz niekiedy również w okolicach brzucha. Znane i opisane są również przypadki stwierdzające obecność „sznurów limfatycznych” w powłokach brzusznych po wykonaniu liposukcji. Niestety, widoczne czy wyczuwalne sznury nie są jedynym objawem. Obecność „sznurów limfatycznych” wiąże się bowiem za każdym razem z ograniczeniem odwodzenia ramienia (ruch unoszenia ramienia bokiem do poziomu obojczyków i dalej ponad głowę) oraz ograniczeniem wyprostu w stawie łokciowym i/lub nadgarstku. Najbardziej dotkliwym objawem wystąpienia tego problemu – poza ograniczeniem zakresu ruchu – jest ból towarzyszący wspomnianym wyżej ruchom kończyny, opisywany jako ból ciągnący, czy czasem jako wrażenie bolesnego ciągnięcia, bądź też uczucie dokuczliwego przykurczu w okolicy jego występowania. Opisywany przez nasze pacjentki ból może być lokalizowany w trakcie wykonywania ruchu kończyną nawet w okolicach obojczyka czy szyi, czasami może być wyczuwalny po stronie drugiej piersi na przykład przy obszernych ruchach w stawie barkowym przeciwległej kończyny, powodujących napinanie się skóry klatki piersiowej. Czasami obserwuje się również efekt aktywowania przez „sznury limfatyczne” tzw. mięśniowo-powięziowych punktów spustowych (z ang. trigger points). Są to niewielkie obszary w mięśniach, często wyczuwalne dotykiem jako zgrubienia, guzki lub struny, które charakteryzują się znaczną bolesnością. Pod wpływem ucisku tych punktów następuje uczucie silnego bólu, który może promieniować do innych obszarów ciała. Najczęściej ten silny ból związany jest z aktywacją punktów spustowych mięśnia najszerszego grzbietu, mięśnia podgrzebieniowego, mięśnia piersiowego większego czy mięśnia nawrotowego obłego, a więc mięśni zlokalizowanych w obszarze szeroko rozumianego barku po stronie operowanej.

    Następnym z pytań nasuwających się w naturalny sposób jest to w jakim czasie po operacji mogą ujawnić się najczęściej „sznury limfatyczne”? Otóż, nasze obserwacje w pełni pokrywają się z informacjami na ten temat dostępnymi w literaturze fachowej. W ponad połowie przypadków pierwsze odczucia „ciągnięcia” obserwuje się już w przeciągu pierwszych dwóch tygodni po operacji. Te wczesne objawy dość często łączą się z odczuciami opisywanymi jako drętwienie czy uczucie mrowienia. Bywa jednak, że sznury ujawniają się dopiero po 3 miesiącach od operacji. Skąd biorą się takie rozpiętości czasowe? Żeby odpowiedzieć precyzyjnie na tego typu pytanie, musimy wiedzieć, że istnieje wiele tzw. czynników ryzyka (tzw. risk factors), które mają prawdopodobny wpływ na powstawanie i dalej utrwalanie się „sznurów limfatycznych”. Do czynników tych zaliczyć należy przede wszystkim: rozległość operacji, wielkość wskaźnika masy ciała czyli tzw. BMI (Body Mass Index), wiek, tożsamość etniczną, obecność i rozległość przerzutów do pachy (czyli obecność komórek nowotworowych w węzłach pachowych, mających wpływ na ilość usuwanych węzłów chłonnych w trakcie operacji), dalszy przebieg leczenia onkologicznego (w tym zwłaszcza radioterapia) i ewentualne problemy związane z dalszym leczeniem np. z uszkodzeniem nerwów w trakcie operacji, czy gojeniem ran pooperacyjnych. Nade wszystko jednak ryzyko powstania i rozwoju „sznurów limfatycznych” wiązane jest ze złożonością i rozległością operacji w połączeniu z typem/rodzajem/metodą operacji i ilością usuniętych węzłów chłonnych. Okazuje się, że nawet zabiegi potencjalnie najmniej inwazyjne, najmniej rozległe ale obejmujące swoim oddziaływaniem układ chłonny wiążą się również z ryzykiem powstania „sznurów limfatycznych”. Tak więc biopsja węzła wartowniczego (SLNB – Sentinel Lymph Node Biopsy) charakteryzuje się również sporym ryzykiem (ok. 20%) (1). Dla porównania, „sznury limfatyczne” pojawiają się w 72% przypadkach po usunięciu wszystkich węzłów chłonnych pachowych (ALND – Axillary Lymph Node Dissection). Badania wskazują, że z każdym kolejnym usuniętym węzłem chłonnym ryzyko powstania „sznurów limfatycznych” rośnie o 1% (2). Widzimy zatem, że problem zdrowotny określany mianem „sznurów limfatycznych” wydaje się być dość prawdopodobny, by nie rzec częsty po interwencjach chirurgicznych obejmujących swoim zasięgiem również układ chłonny, w szczególności polegających na usunięciu węzłów.
    Inną sprawą jest czy „sznury” są właściwie, trafnie rozpoznawane? Wspomnieliśmy wcześniej, że wiek pacjenta oraz jego wskaźnik masy ciała BMI mają znaczenie jako tzw. czynniki ryzyka. Okazuje się, że u osób młodszych i z niższym (prawidłowym) BMI, „sznury limfatyczne” są wykrywane wcześniej i częściej. U osób starszych, które najczęściej mają też wyższy indeks BMI „sznury” są wykrywane nieco trudniej i nieco później. Jest to zrozumiałe biorąc pod uwagę fakt, że osoby starsze i z wyższym BMI mogą być mniej ruchliwe, co być może wpływa na zwracanie mniejszej uwagi na np. obszerność i zakres ruchu w stawie barkowym. Większa masa i objętość tkanki tłuszczowej, a co za tym idzie większa grubość tkanki tłuszczowej utrudnia również zaobserwowanie powstałych „sznurów” jak też i wykrycie ich w trakcie badania palpacyjnego. Wśród czynników ryzyka powstania „sznurów” znajduje się m.in. uszkodzenie nerwów w trakcie operacji. Najbardziej narażony jest nerw międzyżebrowo-ramienny (ICBN – z ang. intercostobrachial nerve), którego typowy przebieg ilustruje poniższy rysunek.


    Ryc.1 – typowy przebieg nerwu ICBN (międzyżebrowo-ramiennego)

    Otóż w wielu publikacjach poświęconych badaniu AWS czytamy, że uszkodzenie nerwu ICBN w trakcie operacji, skutkujące m.in. zaburzeniami czucia czyli powstaniem tzw. deficytów czuciowych na wewnętrznej części ramienia, prowadzi do wzrostu ryzyka powstania „sznurów limfatycznych”, podobnie z resztą jak wystąpienie rozległego krwiaka pooperacyjnego w miejscu przebiegu nerwu ICBN. Na koniec tej części spróbujemy odpowiedzieć na jeszcze jedno pytanie dotyczące „sznurów”, ich objawów i skutków, a mianowicie: czy i w jaki sposób „sznury limfatyczne” wiążą się z obrzękiem limfatycznym kończyny po stronie operowanej? Czy „sznury limfatyczne” przyśpieszają powstanie obrzęku limfatycznego, czy może odwrotnie, obrzęk limfatyczny wywołuje powstanie „sznurów limfatycznych”? Przeprowadzono wiele obserwacji i badań dotyczących wzajemnych powiązań pomiędzy powstaniem „sznurów limfatycznych” i obserwowanym obrzękiem limfatycznym. Generalnie nie można jednoznacznie stwierdzić, że obrzęk limfatyczny u każdego pacjenta przyśpiesza powstanie „sznurów limfatycznych” albo odwrotnie, nie można jednoznacznie stwierdzić, że „sznury limfatyczne” przyśpieszają w każdym przypadku powstanie obrzęku limfatycznego. Pewne jest jedynie, że istnieją wzajemne związki, relacje pomiędzy sznurami a obrzękiem. Warto w tym miejscu przywołać obowiązujący od 2006 roku dokument wydany przez ILF (International Lymphoedema Framework) czyli międzynarodową organizację skupiającą specjalistów zajmujących się badaniem i leczeniem obrzęków limfatycznych. Przywołany dokument to specjalny Przewodnik i spis zaleceń dla specjalistów wydany pod nazwą Best Practice for Management of Lymphoedema (3). Czytamy w tym dokumencie m.in., że „AWS (Axillary Web Syndrome czyli „sznury limfatyczne”) są uważane jako jeden z czynników ryzyka rozwoju obrzęku lub pogorszenia, pogłębienia obrzęku limfatycznego”. Na poparcie wpływu obrzęku na tworzenie „sznurów” możemy przywołać cytowaną już pracę badawczą Bergamnna obejmującą 1004 pacjentki po operacji usunięcia nowotworu piersi, z której wynika, że u kobiet ze stwierdzonym wczesnym obrzękiem o objętości >200ml, stwierdzono 1,54 krotnie większe ryzyko powstania „sznurów limfatycznych”. Zbierając wszystkie powyższe informacje możemy stwierdzić, że częstość występowania AWS jest raczej wysoka, co oznacza, że u zdecydowana większości pacjentów po usunięciu węzłów pachowych najprawdopodobniej można zdiagnozować ten problem objawiający najczęściej ograniczeniem ruchomości w stawie barkowym po stronie operowanej oraz innymi opisanymi wyżej dolegliwościami.

     

     

    (1) wg. badań Leideniusa opublikowanych w 2003 – Leidenius M., Leppanen E., i inni: Motion restriction and axillary web syndrome after sentinel node biopsy and axillary clearence in breast cancer. Am J Surg. 2003; 185:127-30
    (2) Bergmann A., Mattos IE., et al. Axillary web syndrome after lymph node dissection: results of 1004 breast cancer patients. Lymphology. 2007;40(Suppl):198-203)
    (3) The Lymphoedema Framework. Best practice for the management of lymphoedema. International consensus. London: MEP Ltd; 2006

Tagi: , , , , , , , , , ,

x
Potrzebujesz więcej
informacji?
Oddzwonię do Ciebie!


* Twój numer telefonu nie będzie wykorzystany w celach marketingowych
lub przekazany dalej. Wyłącznie oddzwaniamy na podany numer telefonu.
Zostaw numer
oddzwonimy!
Rejestracja
Wyślij zapytanie
na interesujący Cię temat...

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Kompresjoterapii, ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. nr 18 02-366 Warszawa w celach marketingowych oraz dla prawidłowej realizacji usługi "umów wizytę".